- 최근 3년 내, 의료자문제도를 통한 부지급 비율 최대 79%

- 한화생명보험 3년 연속, 의료자문제도를 통한 부지급 비율 76% 이상

더불어민주당 김병욱 의원(자본시장활성화특별위원회 위원장, 정무위원회 간사, 경기 성남시 분당구을, 재선)이 생명보험사 및 손해보험사의 의료자문제도 개선이 시급하다고 밝혔다.

김병욱 의원실에서 제공한 자료에 따르면, 최근 3년 내 의료자문제도를 통한 부지급 비율이 최대 79%에 달하고, 특히 한화생명보험의 경우 3년 연속 의료자문제도를 통한 부지급 비율이 76% 이상에 달한다. 이처럼 의료자문제도를 통한 높은 부지급률은 생명보험 및 손해보험에 가입한 보험 소비자의 피해로 이어질 것으로 예상된다.

의료자문제도란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 하지만 이러한 의료자문제도를 생명보험사 및 손해보험사가 과도하게 남발 및 해당사와 위탁 관계를 맺은 자문의를 통해서 진행함으로써, 객관성 및 공정성이 떨어지고 있는 실정이다.

김병욱 의원은 “의료자문제도의 취지는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급 사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 객관성 확보를 위해 자문의의 도움을 받는 제도인데, 제도의 취지와는 달리 보험사들은 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여진다. 또한, 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료 없이 보험회사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하고 있다”고 말했다. 이어, “특히 동일부위에 유사한 손상을 입어도 치료 방법 및 환자의 체질적 이질성으로 인해, 최종적으로 판단되는 후유증이 다름에도 불구하고, 보험사와 위탁 관계를 맺은 자문의가 보험사로부터 제공받은 영상필름과 의무기록지만을 평가해 자문하는 형식으로 진행되어 공정성이나 객관성에 문제가 있어 보인다”고 밝혔다.

김병욱 의원은 “무분별하게 이용되는 1) 의료자문제도의 요건 정비 및 강화, 2) 의료자문 동의 절차 관련 설명 의무 강화, 3) 공신력 있는 의료감정 시스템 구축, 4) 자문의 및 자문기관 정보공개 등 생보사 및 손보사의 의료자문제도 개선이 시급하다”고 주장했다.

1.생명보험사 5개사 의료자문 의뢰건수 등

(단위: 건)

주) 2019년 12월 기준 총자산 상위 5개사 기준

평균 부지급률 산정방법 = {(일부 부지급)+(전부 부지급)}/의뢰 건수

2.손해보험사 5개사 의료자문 의뢰건수 등

(단위: 건)